Formulaire d’adhésion Membership Information Vous choisi d'adhérer en tant que "Membre Correspondant". Après avoir reçu votre formulaire d’adhésion, nous vous contacterons rapidement pour vous demander une lettre de motivation, un curriculum vitae à jour et une lettre de parrainage de la part de deux membres ordinaires de la SFUPA. The price for membership is 50.00€ per Année. Informations du compte Nom d'utilisateur Mot de passe Show Password Confirmez le mot de passe Prénom Nom Adresse courriel Confirmer l'email Nom et prénom Laissez ce champ vide Vous avez déjà un compte ? Connectez-vous ici More Information Avatar Recommended size is 100px X 100px Information complémentaires Titre Docteur Professeur Qualification FEAPU, MD, PhD... Téléphone personnel Mettre le préfixe du pays Téléphone professionel Mettre le préfixe du pays E-mail secondaire Adresse professionnelle Pour affichage dans l'annuaire des membres. Institution Service Voie (numéro et nom) Code Postal Ville Pays France Algérie Andorre Australie Bénin Belgique Burkina Faso Burundi Côte d'Ivoire Cameroun Canada Comores Congo Djibouti Gabon Grèce Guinée Guinée Équatoriale Haïti Île Maurice Liban Luxembourg Madagascar Mali Maroc Mauritanie Monaco Niger République Centrafricaine République Démocratique du Congo Rwanda Sénégal Seychelles Suisse Tchad Togo Tunisie Vanuatu Adresse de facturation Prénom Nom Adresse 1 Adresse 2 Ville Province Code postal Pays Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo (Brazzaville) Congo (Kinshasa) Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong S.A.R., China Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Ivory Coast Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao S.A.R., China Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island North Korea Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territory Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russia Rwanda Saint Barthelemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands South Korea Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu U.S. Virgin Islands US Armed Forces Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican Venezuela Vietnam Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Téléphone Information de paiement Numéro de la carte date d'expiration 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 Security Code (CVC) This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your data is processed. Traitement en cours ...
